Será que você conhece o perfil de utilização da sua empresa no plano de saúde? E se você conhece sabe que ações promover com essas informações?

Cada vez mais percebo a necessidade do RH e Financeiro em terem uma visão mais prática dos resultados do plano de saúde. Com o tempo mais escasso e cada vez mais pressão por economia, o reajuste do plano de saúde é tema obrigatório. É hora de partir para a ação!

Os programas de mapeamento de risco nos dão resultados tímidos e os indicadores apurados são apresentados após um longo período de análises, o que não costuma corresponder a nossa urgência por resultados.

Os tradicionais relatórios de sinistralidade já não atendem a expectativa de nossos clientes, tratam do passado e só justificam os reajustes cada vez mais altos solicitados pelas operadoras. Os números devem sim ser conhecidos e informados, porém hoje somente servem como base para um estudo mais profundo, onde mergulhamos no comportamento do grupo e tiramos o conhecimento para um trabalho complexo e preventivo de mudança real de perfil.

Em anos de experiência nesse mercado, tive contato com diversas soluções ditas milagrosas, que prometiam um resultado a curto prazo na mudança deste perfil de utilização. Hoje mais do que nunca, acredito em um trabalho simples para contensão de custos, desde que seja frequente e focado nos pontos certos.

Percebendo os desafios e as angustias dos meus clientes, em 2016 criamos um conceito inovador de monitoramento de grupos de controle que traz resultados mais rápidos e nítidos, trabalhando somente os grupos que são sensíveis a um redirecionamento e consequentemente uma redução de gastos.

Para isso tivemos que inovar na forma de classificação desses grupos, arriscando sair da máxima de “grupos de crônicos” e elegendo 9 grupos de controle incluindo, mal utilizadores, casos graves e somente algumas patologias crônicas que entendemos ser interessante trabalharmos com objetivo de redução de custo.

Depois de um estudo profundo dos perfis de utilização de cada grupo, adequamos o nosso BI, para que através dele, com um algoritmo definido, encontrássemos os possíveis elegíveis ao programa, nos dados da operadora e em todos os canais de informação que dispomos internamente. A partir daí após avaliação individual e contato pessoal, conseguimos classificar o risco de cada caso.

Como resultado, em dois anos já chegamos a ter 350 pacientes acompanhados simultaneamente, colecionando casos de sucesso.  No baixo risco, em um só paciente evitamos custos  de aproximadamente R$ 12mil, tratando sua doença crônica e assim interrompendo suas idas frequentes ao pronto socorro. No alto risco o exemplo é de uma economia aproximada de R$ 100mil ao redirecionarmos um paciente cirúrgico para um hospital mais eficaz clinica e financeiramente. Os dois casos de economia só foram possíveis devido aos pacientes serem monitorados por nossa equipe médica e seu estado clinico conhecido. Além disso vários pacientes ortopédicos foram direcionados para tratamentos específicos, evitando cirurgias de grande porte, e crianças com episódios mensais de idas ao pronto socorro, por exemplo por problemas respiratórios, foram direcionadas para um tratamento com especialista.

Paralelo a tudo isso se faz necessário também um trabalho de acompanhamento de exames preventivos, educação para saúde e programas de qualidade de vida, visando o diagnóstico precoce para evitar a instalação de doenças crônicas e graves.

Com ferramentas mais modernas e rápidas estamos conseguindo efetivamente trilhar outros caminhos, que podem atender a urgência das empresas em atingir seus resultados. Se você ainda não acompanha a saúde individual de seus funcionários é hora de pensar no assunto e tenha a certeza que além da economia nos contratos e valores investidos no plano, você terá ganhos no clima organizacional.

Sobre a autora:

Sheila Hojda é Socia-Diretora da 4Health Consultoria e atua há 15 anos na área de relacionamento e gestão de risco em consultoria em benefícios.