por Equipe 4 Health | ago 2, 2018 | Notícias de mercado
O tema está em alta, e as discussões não são simples. Coparticipação, franquia, índices de reajuste e resoluções normativas são termos que dão um nó na cabeça, mas podem mudar a vida dos quase 50 milhões de brasileiros que usam planos de saúde.
Nesta segunda-feira (30), por exemplo, a falta de entendimento e os receios da população foram justamente a justificativa para que a agência que regula o setor no país, a ANS, recuasse e derrubasse novas regras para os tipos de plano que dividem parte das despesas com o usuário.
Paralelamente, uma outra discussão pouco comentada ocorre na agência desde 2010. É sobre a mudança dos critérios de reajuste dos planos individuais e familiares (aqueles contratados diretamente por uma pessoa), tema de uma audiência pública na última semana.
Pensando nisso, a Folha explica a situação desses planos hoje, a importância da discussão e as principais propostas em jogo.
O que são os planos de saúde individuais e familiares?
São planos contratados por uma pessoa física, diretamente com a operadora ou por meio de um corretor autorizado. O preço varia de acordo com o número de dependentes, o tipo de plano escolhido (ambulatorial, hospitalar, odontológico etc) e a região de cobertura, entre outros fatores.
Nesse modelo, é proibida a rescisão unilateral e é permitido um período de carência —ou seja, o usuário pode ter que esperar certo tempo para começar a usar o plano.
Por que a questão do reajuste desses planos é importante?
Os planos individuais e familiares vivem um impasse, com empresas deixando de oferecê-los, e usuários optando por outros tipos de planos. De um lado, as operadoras alegam que a regulação da ANS torna o serviço insustentável financeiramente, de outro, os pacientes reclamam de preços abusivos.
O método de cálculo dos reajustes é fundamental para encontrar um equilíbrio entre os dois. Hoje, 9,2 milhões de brasileiros têm planos individuais, número que representa 19% do total de segurados no país e está em queda desde 2015.
Como funciona o reajuste anual desses planos?
É feito pelas operadoras, mas não pode ultrapassar um limite calculado e determinado pela ANS a cada ano —diferentemente dos planos coletivos, que não têm um teto de reajuste. A distinção de tratamento entre as duas categorias parte do princípio de que os clientes individuais são mais vulneráveis e têm menos poder de barganha do que os grupos.
Qual é o reajuste máximo permitido pela ANS hoje?
Neste ano, a ANS fixou um teto de 10%. Ele é aplicado ao usuário no mês de aniversário de contratação do plano, de maio de 2018 até abril de 2019.
Esse percentual vale para clientes de planos individuais ou familiares contratados após janeiro de 1999 ou que tenham feito a adaptação para a Lei dos Planos de Saúde —o que corresponde a 17% do mercado (8 milhões de usuários). Esse teto foi barrado por liminar na Justiça, mas acabou sendo liberado.
Por que o reajuste dos planos fica muito acima da inflação?
O técnico da ANS Rafael Vinhas explica que a inflação não reflete todos os custos envolvidos: é um índice que só leva em conta a variação do preço, quando, na verdade, também é preciso considerar a variação da quantidade de produtos e serviços consumidos.
No caso dos planos, essa quantidade é influenciada por fatores como envelhecimento populacional, novas tecnologias e judicialização.
Como o teto do reajuste é calculado atualmente?
Há 17 anos, a ANS calcula o limite dos planos individuais a partir da média dos reajustes aplicados pelas operadoras aos planos coletivos com 30 ou mais usuários. A conta é baseada em um modelo econômico chamado Yardstick Competition.
Quais são as principais críticas a esse modelo?
Em relatórios, o TCU (Tribunal de Contas da União) e o Ministério da Fazenda apontam falhas como:
- Possibilidade de abusos: não há mecanismos suficientes para prevenir e identificar conluios ou reajustes abusivos em planos coletivos, que são a base do cálculo
- Eficiência ignorada: o modelo não diferencia quanto dos aumentos é fruto de ineficiência das operadoras
E a própria ANS reconhece fragilidades:
1.Baixa transparência: a base de dados usada no cálculo só pode ser acessada pela ANS e pelo Ministério da Fazenda, o que impossibilita auditorias e impede que operadoras e usuários prevejam tendências
2.Defasagem temporal: o tempo entre a coleta de dados dos planos coletivos e a aplicação do reajuste pode chegar a 25 meses, o que causa distorções
3.Riscos ignorados: não são consideradas algumas diferenças no perfil dos planos coletivos e individuais; nos planos individuais, por exemplo, há mais mulheres em idade fértil e idosos, o que aumenta custos
Qual é a mudança proposta pela ANS?
Que o reajuste passe a ser calculado pela variação dos custos médico-hospitalares dos planos individuais (índice chamado de VCMH), e não mais pelo reajuste dos planos coletivos. O cálculo também levaria em conta outros dois fatores: produtividade do setor e faixa etária dos usuários, sendo baseado em um modelo econômico chamado Price Cap (preço teto).
Em que fase estão as discussões e quando o cálculo deve mudar?
A mudança no cálculo está sendo estudada pela ANS desde 2010, e ainda não há uma previsão de quando ela será aplicada. Na semana passada, a agência fez uma audiência pública de dois dias sobre o tema no Rio, em resposta a recomendações do TCU —o órgão concluiu em março que a ANS não tem mecanismos para prevenir abusos nos reajustes de coletivos.
A agência diz que seus técnicos vão analisar todas as propostas recebidas no evento, que reuniu 180 pessoas, para “chegar a uma metodologia que traga mais transparência, previsibilidade e objetividade ao cálculo”.
O que dizem os representantes das operadoras?
A principal reivindicação do setor é que o reajuste não seja único para todas as operadoras, mas leve em consideração as despesas, portes e modelos de negócios delas.
Para o Sinamge (Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo), que representa 150 operadoras, as empresas deveriam apresentar suas próprias propostas de reajuste, a serem avaliadas pela ANS. Para a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), com 22 operadoras, essa diferenciação entre as empresas deve ser incluída no índice VCMH, que continuaria sendo calculado pela ANS.
Eles argumentam que o controle do preço leva à escassez da oferta de planos individuais, num contexto de queda de usuários e aumento nos custos e no número de procedimentos feitos.
O que dizem as instituições de defesa do consumidor?
O Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) afirma que o problema não é a metodologia em si, mas a “inefetividade” da ANS ao aplicá-la, e cobra mais clareza e participação popular no debate. Também diz que permitir que as empresas calculem seus reajustes seria desregulamentar o mercado.
Já a Defensoria Pública do Rio, o Ministério Público Estadual e a Universidade Federal Fluminense (UFF) acham que é preciso ampliar a regulação dos planos coletivos. Defendem ainda que o índice VCMH seja auditável e calculado por uma equipe com várias instituições, e que os preços dos procedimentos e produtos médicos sejam monitorados pela ANS —visto que hoje eles variam em até 86% quando chegam ao consumidor.
As mudanças serão explicadas à população?
Um dos únicos consensos na discussão —entre entidades de defesa do consumidor, Defensoria, Ministério Público, operadoras e até a ANS— é que a metodologia dos reajustes é pouco transparente.
Os cálculos, bastante complexos, não são traduzidos para a sociedade e os usuários. A agência demonstra interesse em tornar as informações mais claras, mas ainda não detalhou como fará isso no caso dos reajustes.
Referência: Folha de S. Paulo
Fonte: Anahp
por Equipe 4 Health | ago 1, 2018 | Planos de Saúde
O Índice de Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH é o mais importante indicador utilizado pelo mercado como referência sobre o comportamento dos custos no sistema de saúde suplementar. Por entender essa importância, acabamos de divulgar o Texto para Discussão “A Variação de Custos Médicos Hospitalares (VCMH): um compêndio dos estudos do IESS e uma atualização do tema”.
Com o objetivo de esclarecer os diferentes pontos que impactam na variação do indicador e sua consequência para a saúde suplementar, o TD 71 é uma compilação dos principais fatores que influenciam a VCMH no caso brasileiro e mundial, reunindo nossos trabalhos e publicações sobre os diferentes temas que tem impacto direto nos custos médico-hospitalares.
Internacionalmente, o termo variação do custo médico-hospitalar é pouco utilizado, sendo mais comum o termo “inflação médica”. No entanto, é importante ressaltar que a VCMH não é comparável com outros indicadores econômicos mais conhecidos, como o Índice de Preços ao Consumidor (IPCA), que detecta a inflação geral do País e já explicamos aqui. Isso porque, enquanto a inflação medida pelo IPCA avalia a variação dos preços de uma cesta de produtos, o VCMH varia em função tanto do aumento dos custos dos serviços de saúde quanto da frequência de utilização de consultas, exames e outros procedimentos.
Com o intuito de esclarecer esses e outros aspectos, o trabalho reúne informações sobre os principais vetores dos custos em saúde, como: judicialização; modelo de remuneração; ausência de transparência por parte dos prestadores de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente; incorporação de tecnologias em saúde; assimetria nos preços dos insumos; envelhecimento da população; modelo assistencial da saúde suplementar; fraudes e desperdícios; e regulação.
Fonte: IESS
por Equipe 4 Health | jul 31, 2018 | Notícias de mercado
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta segunda-feira, a revogação da Resolução Normativa 433, que estabelecia parâmetros para a cobrança de franquia e copartipação.
A norma, que entraria em vigor no fim de dezembro, estabelecia teto de 40% para o pagamento do valor de procedimentos médicos – que podia chegar a 60% em planos empresariais — estava suspensa liminarmente pelo Supremo Tribunal Federal (STF). Hoje, há 47 milhões de contratos de planos de saúde no Brasil. Desses, 52% têm coparticipação ou franquia. Sem a regra, não há teto para as cobranças por procedimento e nem para os valores mensais. No entanto, especialistas defendem que volta a valer o entendimento de que cobranças acima de 30% podem ser consideradas excessivamente restritivas para o uso dos planos de saúde. Na prática, porém, os percentuais praticados no mercado variam entre 10% e 60%.
Sem a Resolução Normativa 433 da ANS, como ficam os parâmetros para franquias e coparticipação em planos de saúde?
Não existiam percentuais previstos para franquia e coparticipação. No entanto, o despacho 611/2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro) era um balizamento do que a agência considerava ou não fator de restrição severa do uso, ressalta o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor. A ANS, orientava para que se considerasse percentuais acima de 30% como fator de restrição severa de uso do plano de saúde.
Quais são os percentuais praticados?
Segundo a ANS, não há levantamento estatístico sobre a prática no mercado, mas “relatos dos mais diversos percentuais, que variam de 10% a 60%”. No entanto, segundo especialistas em direito do consumidor, um documento da ANS de 2009 (despacho número 611/2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos) embasava ações na Justiça que questionavam cobranças abusivas de franquia e coparticipação. Esse despacho orientava que percentuais acima de 30% poderiam ser considerados “fator de restrição severa de uso do plano de saúde”. A ANS, no entanto, afirma que, nos processos sancionadores no âmbito da agência, não há qualquer limite preestabelecido como parâmetro. “Não há uma orientação geral para cobrar no máximo 30%, sendo a análise realizada caso a caso”, diz a agência.
Como ficam atendimentos de emergência e internações?
Para estes casos, a Resolução Normativa 433 determinava que os valores cobrados dos usuários para atendimentos realizados em pronto-socorro e em regime de internação seriam fixos. Esse valor não poderia ser um percentual do gasto efetuado. Deveria ser um montante fixo, em reais. E esse montante seria um teto. A Consu 8 proíbe a utilização de franquia e coparticipação “que impeçam ou dificultem o atendimento em situações que caracterizadas como urgência e emergência”. No caso de internações a Consu 8 também determina que seja um valor fixo.
A coparticipação e a franquia podem ser cobradas de todos os procedimentos?
A Resolução Normativa 433 listava 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela operadora. Revogada a norma, não há procedimentos com isenção obrigatória, cada empresa pode oferecer a sua escolha procedimentos sem coparticipação e franquia dos seus usuários.
O que é franquia?
O sistema é similar ao seguro de um carro, quando há um limite de custo pelo qual o cliente se responsabiliza pelo pagamento. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento.
O que é coparticipação?
É o valor pago pelo consumidor à operadora, além da mensalidade, quando da realização de um exame, consulta ou outro procedimento.
É possível que eu tenha que arcar com o valor integral de um procedimento?
A Consu 8, que regula franquia e coparticipação, até o momento, veda a cobrança integral de procedimento do consumidor. A resolução revogada, que estabelecia a cobrança de valor fixo para o pronto-atendimento, poderia haver caso em que o usuário do plano de saúde arcasse com o valor integral, já que a norma dizia apenas que a cobrança não pode ultrapassar o custo dos procedimentos com ele realizado.
Há limite de cobrança mensal a título de franquia e coparticipação?
A resolução criava o limite de cobrança de até uma mensalidade a mais por mês – e até uma mensalidade e meia no caso dos planos empresariais. O que ultrapassasse deveria ser parcelado nos meses subsequentes. Sem a RN, não há limite de comprometimento financeiro, nem é obrigatório que a empresa parcele o pagamento, podendo haver a exigência de quitação integral do débito, independentemente do valor total da fatura.
Referência: O Globo
Fonte: Anahp
por Equipe 4 Health | jul 31, 2018 | Notícias de mercado
Diretoria colegiada do órgão tomou decisão após forte reação de entidades de defesa do consumidor contra a regra; nova audiência pública será realizada
SÃO PAULO – A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu revogar a norma que previa coparticipação de até 40% dos clientes de planos de saúde e definia regras para a aplicação de franquia em convênios médicos. A decisão foi tomada nesta segunda-feira, 30, em reunião da diretoria colegiada do órgão.
Nova norma de planos prevê que paciente pague até 40% do valor dos atendimentos
Novo. Coparticipação e franquia são previstos desde 1998, mas não havia regulamentação
A medida ocorre após forte reação de clientes e entidades de defesa do consumidor à resolução, publicada no fim de junho. A comoção já havia feito o Supremo Tribunal Federal (STF) acolher, há 15 dias, pedido de liminar do Conselho Federal da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), que pedia a suspensão da regra.
Além da revogação, a diretoria da ANS aprovou também a realização de nova audiência pública sobre o tema. Para o consumidor, não há mudanças imediatas, pois a nova norma só entraria em vigor em dezembro.
Franquia e coparticipação já estavam previstas em resolução do setor de 1998, mas não tinham regras bem definidas. Não havia, por exemplo, a definição de um porcentual máximo para a coparticipação em cada atendimento, mas a diretoria de Fiscalização da ANS orientava as operadoras a não praticarem valores superiores a 30% – na prática, portanto, a nova regra ampliava o valor máximo que as operadoras poderiam cobrar dos usuários.
Recuo
Na reunião desta segunda-feira, 30, o colegiado aprovou o parecer elaborado pelo diretor de Desenvolvimento Setorial, Rodrigo Aguiar, que pedia a revogação da norma. No documento, Aguiar declara que, “embora a ANS tenha se debruçado sobre diversos estudos e envidado esforços com o objetivo de editar um normativo que ampliasse as proteções e promovesse maior bem-estar à sociedade, deve reconhecer que, ao ser aprovada e publicada, a resolução causou grande apreensão na sociedade, que não a recepcionou da forma positiva.”
Diante da reação, o diretor afirmou que a ANS deveria ser “sensível à apreensão que se instaurou, revendo seu ato de aprovação da norma para reabrir o debate sobre o tema e, assim, captar mais adequadamente os anseios e receios dos usuários”.
O parecer foi acolhido pelos outros dois integrantes da diretoria. “É uma medida salutar que a gente dê passos atrás para dar passos à frente”, declarou Simone Sanches Freire, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos, que defendeu ainda a realização de várias audiências públicas para que mais pessoas participem do debate.
Repercussão
Após a decisão da ANS, o Conselho Federal da OAB publicou nota, classificando a revogação como “vitória da sociedade”. No texto, o presidente da entidade, Claudio Lamachia, diz que a suspensão da norma “ratifica a legitimidade e coerência do pleito da OAB junto ao STF” em ação que questionou a competência da agência para editar a medida. “O papel das agências reguladoras precisa ser revisto urgentemente. Os usuários têm sido prejudicados cotidianamente por algumas agências que agem como verdadeiros sindicatos das empresas, defendendo apenas seus interesses comerciais”, declarou.
Em nota, a ANS afirmou que “a ampla participação social é uma marca de todos os seus processos decisórios” e que se reunirá com as principais instituições públicas que se manifestaram sobre o tema, “com o objetivo de ouvir suas sugestões para a construção de um entendimento uniforme sobre o assunto”. A agência disse que divulgará em breve a data da nova audiência pública.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) declarou que as operadoras “continuarão estudando o que foi proposto pela ora revogada resolução” por entenderem que parte da regra, “que iria trazer benefícios ao consumidor com modernização, clareza e previsibilidade de gastos”, poderá compor eventual norma a ser publicada no futuro.
Já a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirmou que a decisão da ANS reabrirá as discussões sobre a norma, abrindo uma “oportunidade para que todos possam oferecer contribuições que promovam maior acesso da população aos planos de saúde e reduzam, de maneira efetiva, as despesas das mensalidades para famílias e empresas”.
Advogada e pesquisadora em saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Ana Carolina Navarrete disse que a decisão da ANS é resultado da pressão de entidades preocupadas com os direitos do consumidor. “Esperamos que, agora, com a convocação dessa nova audiência pública, a ANS considere efetivamente nossas propostas e contribuições para o debate do tema”, disse.
Autor: Fabiana Cambricoli
Referência: Estado de São Paulo
Fonte: Capitólio Consulting
por Equipe 4 Health | jul 30, 2018 | Notícias de mercado
Em função das manifestações de apreensão da sociedade, a partir da publicação da Resolução Normativa – RN nº 433, de 27 de junho de 2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que, na 490ª Reunião Ordinária de Diretoria Colegiada, realizada nesta data, decidiu, por unanimidade, reabrir as discussões acerca da proposta de regulamentação dos mecanismos financeiros de regulação coparticipação e franquia.
Esta decisão foi tomada em respeito e atenção às preocupações demonstradas pela sociedade desde a publicação da citada norma. Dessa forma, a diretoria revogou a decisão que aprovou a norma e deliberou pela realização de audiência pública.
A ANS informa que será realizada nova Audiência Pública, com amplo acesso de todas as partes interessadas no assunto, como primeiro passo para que sejam retomados os debates e sejam colhidas novas contribuições que permitam o aprimoramento da proposta em discussão. Em breve, será divulgada a data da nova audiência.
A ANS informa, ainda, que se reunirá com as principais instituições públicas que se manifestaram sobre a matéria, com o objetivo de ouvir suas sugestões para a construção de um entendimento uniforme sobre o assunto.
A Agência reafirma seu compromisso de estrita observância do interesse público, especialmente no que concerne à defesa dos consumidores de planos de saúde e que a ampla participação social é uma marca de todos os seus processos decisórios.
Fonte: ANS
